Denta-Clean ©
Eugro Unternehmensgesellschaft
Christof Rogler
An der Klostermauer 31
D-53773 Hennef
A U F T R A G S F O R M U L A R
Datum :
Bracket-Fabrikat(e) ,wenn bekannt: .................................................................................................................
Stückzahl ( Brackets ) Aufbereitung und Sortierung: ........................................................................................
wünschen sie eine markierung der Brackets nach Herstellerangaben (0.15€ pro Bracket ) Ja Nein
Bänder-Fabrikat(e): .........................................................................................Slot : 00.18 ...... 00.22...
( wenn bekannt angeben,erleichtert die Umformung nach Herstellerangaben !)
Stückzahl ( Bänder ) Aufbereitung mit Umformung und mit Kennzeichnung: ...............................................
( bitte angeben, ob eine beschriftung erwünscht ist, auch wenn die Größen vom Hersteller bereits auf dem Band eingelasert sind !) JA NEIN
E-Mail Adresse: (zwecks Auftragsbestätigung) ............................................................................................
( falls gewünscht bestätigen wir das Eintreffen ihres Auftrages )
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer der Praxis ..........................................................................................
( wenn vorhanden , nur für Kunden aus den EU- Nachbarländern )
Bitte senden Sie uns Ihren Auftrag aus dem Ausland per Einschreiben, da es die Postsendung beschleunigt.
( nur bei Auslandsauftrag , insbesondere Schweiz und Österreich)
Praxisstempel / Unterschrift